1
verklaarde lichamelijke
Somatisch onvoldoende
klachten en somatisch-
symptoomstoornis
Protocol voor een gepersonaliseerd behandelplan
voor patiënten met somatisch onvoldoende
verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
Yanda van Rood en Carlijn de Roos
inleiding
Dit hoofästuk beschrijft een pro tocol voor het vaststellen van de in stand houdendefactoren van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) enhet opstellen van een gepersonaliseerd behandelplan voor patiënten met dergelijkeklachten.Het eerste deel van dit hoofdstuk gaat in op de definitie van sOLK en de daaraangerelateerde DSM-IV- en DSM-5-classificatic. Vervolgens komt het natuurlijke ver-loop en herstel van dergelijke klachten aan de orde en wordt besproken dat sOLKhet best gedefinieerd kan worden als een verstoord herstelproces. Daarna onder-bouwen we dat het optimaliseren van de omstandigheden voor het herstel van deklachten een positief en reëel doel is, en wordt ingegaan op de drie voorwaardenvoor het realiseren van dit doel. In het tweede deel van het hoofdstuk komen devijf stappen van het protocol in detail aan bod en illustreren we ze aan de hand vanvoorbeelden.DEFINITIESDe term SOLK is in 20o9 gekozen door de Werkgroep Multidisciplinaire RichtlijnSomatoforme Klachten en Stoornissen. Hij is overgenomen door de NHG-Stan-daard SOLK (Olde Hartman et al., 2013) en de zorgstandaard SOLK (in voorberei-ding). De NHG-Standaard SOLK geeft de volgende definitie van het probleem: 'Eris sprake van |SOLK] als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en alser bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachtenvoldoende verklaart. SOLK is een werkhypothese gebaseerd op de (gerechtvaardig-
ITIelike klachrde) aanname dat 20
####### somatische/psychísche pathologie
afdocnde is uitgesloten. Als deklachten veranderen, kan ditaanleidingzijn om dewerkhypothese te herzien'(OldeHartman ct al.. 2013).SOLK is volgens dezedefinitie geenstoornis. Datverandertals de SOLKlanger dan zes maandenvoortduurt enaanleiding gecft tot leed enaan-zienlijke beperkingen in hetsociale enmaatschappelijke functioneren; danvoldoetde patient aan decriteria van een'somatoforme stoornis'volgens de DSM-IV(APA,1994). Deze stoornis wordtvastgesteld op basis van eennegatief criterium,namelijkdeafwezigheid van een somatischeverklaring. Dit iswerkgroep heeft dit problecm aangepakt problematisch en de DSM-5-door voor de
'somatisch-symptoomstoor-
nis' niet meer te vereisen dat de klachten somatisch onvoldoende verklaard zijn,maar alsvoorwaarde te stellen dat ersprake is vanbuitensporige gedachten, emo-ties ofgedragingen in reactie op eenverklaarde of onverklaardelichamelijke klacht(APA, 2014). Deaanwezigheid van eenbuitensporige reactie vormt hetpositicve cri-terium voor destoornis. De
somatisch-symptoomstoornis is een stoornis van
emo-tie engedrag, iets wat verwachtmag worden van eenstoornis die isopgenomenin eenpsychiatrischclassificatiesysteem. Of de reactie van depatiënt buitensporigis, is terbeoordeling van depsychiater of psycholoog. Deze zalonbewust een somatische verklaring van daarbij bewust ofde klachten of demcespelen. De reactie van een afwezigheid ervan latenpatiënt op een SOLK zal eerderalsbuitensporig beoordeeld worden dan eeneven sterke reactie vaneen patiënt op eenbij een bekende ziekte of klacht die hoortafwijking.SOLK komt veel vooren het overgrote deelvan de patiënten metniet aan de criteria voor een SOLK voldoet
of nog niet, somatisch-symptoomstoornis. Zij maken zich niet,
buitensporig zorgen en zijn niet, of nog niet, excessiefklachten, maar ze worden wel, en soms bezig met deook in toenemendebeperkt in hun mate, door de klachtenfunctioneren. Dit hoofdstukgaat zowel over dezehen die voldoen aan de criteria van de DSM-IV patiënten als overof DSM-5.VERLOOP VAN DE KLACHTENOnderzoek wijst uit dat tussen detachtig en negentig procent van devolking een of meer algemene be-lichamelijke klachten per week heeftmeeste van deze (Mayou et al., 1995). Deklachten gaan vanzelf over. Wanneer ze nieten leiden cot vanzelf verdwijnenbeperkingen of ongerustheid, wordt veelal dederland wordt huisarts bezocht. In Ne- bij dertien tottwintig procent van deklacht patiënten die met een nieuwebij de huisarts komen geenverklaring voor de lichamelijke lklacht(Kingma et al., 2013; Van der gevondenWeijden et al., 2003). Herstel is de norm, en nais een kleine een jaarzestig procent van de patiënten met SOLK van hunklachten hersteld(Koch et al., 2009). Een deel van depatiënten met sOLK wordt voor nader onder-zoek verwezen naar een medischspecialist. Deze patiënten hebben vaak al langeretijd last van hun klachten. Toch verbetert drickwart van de patiënten bij wie ookna nader onderzoekgeen verklaring voor de klachten isgevonden, binnen vijftienmaanden. Van deze groep patiënten isdertig procent van de klachten hersteld en byde overige patiënten nemen deklachten af (Speckens et al., 1996). In een studie van
gen of specifieke (nog niet vastgestelde) zickteprocessen (Van Rood & Visser, 2008).Aansluitend bij de nieuwe definitie van gezondheid (Huber et al., 2011) wordt te-genwoordig naast afname van klachten nog een tweede docl gesteld, namelijk eenverbetering van het functioneren. Let wel, dit doel is toegevoegd en komt niet in deplaats van afname van klachten. Afname van de klachten mag verwacht worden als aan de volgendc drie voorwaarden is voldaan: 1) de belangrijkste in stand houdende gevolgen zijn geselec-teerd voor behandeling, 2) met de gekozen interventies kunnen deze gevolgen posi-tief worden beïnvloed, en 3) de patiënt is bereid het behandelaanbod te accepteren.Is aan een van deze drie voorwaarden niet voldaan, dan zal de behandeling beperktf. in het slechtste geval, geen effect hebben op de klachten. In de volgende para-graaf gaan we in op onderzoeksbevindingen voor elk van deze drie voorwaarden.OnderzoeksbevindingenIN STAND HOUDENDE GEVOLGENDe meeste kennis over in stand houdende gevolgen van SOLK komt niet uit we-tenschappelijk onderzoek, maar uit de klinische praktijk. Deze praktijkkennis isbreed geaccepteerd en behoort in sommige gevallen zelfs tot het algemene ken-nisdomein. Dat krabben jeuk in stand kan houden weet bjna iedereen en datspierspanning pijn in stand kan houden zal ook zelden verbazen. Deze praktijkkennis wordt gebruikt bij het opsporen van de in stand houdende gevolgen. We-tenschappelijk onderzoek richtte zich meestal op de invloed van comorbiditeit ofdemografische factoren op het verloop van de klachten. Comorbideangst-of stem-mingsstoornissen blijken de kans op herstel van SOLK te verkleinen. Zo vondenSaltzstein en collega's (1998) in een naturalistische follow-upstudie bij patiëntenmet het chronischevermocidheidssyndroom dat slecht herstelde patiënten meerdepressieve klachten hadden bij aanvang van de behandeling dan goed hersteldepatienten. o'Donnell en collega's (20o9) vonden dat patiënten met een posttrauma-tische-stressstoornis (PTSS) of een depressie slechter herstelden van een verwon-ding door een ongeval zoals een verkeersongeluk dan patiëntenzonder PTSS ofdepressie. Eerder stelden Buitenhuis en collega's (2006) vast dat patiëntenmet eenPTSS slechter herstelden van acute postwhiplashklachten (pijn, evenwichtsstoornissen en concentratiestoornissen) dan patiënten zonder PTSS. Vooral verhoogdefysiologische arousal bij PTSS-pariënten wordt geassocieerdmet een slechter herstel van lichamelijke klachten.Voor zover er wetenschappelij ke kennis is over de rol van in standhoudendegevolgen, heeft dat vooral betrekking op veelvoorkomendeklachten zoals pijn envermocidhcid. Soms blijkt een in stand houdend gevolg belangrijker ofminder be-langrijk dan gedacht. Zo is gebleken dat een verbeteringvan de lichamelijke condi-tie niet, en het verschuiven van de aandacht weg van de klachtenwel leidt tot afna-me van de vermoeidheid bij patiënten met hetchronischevermoeidheidssyndroom
Somatisch onvoldocnde veiklA liclianelijke klachtCn en somatisch syimptoomstooriis 23(Wiborg et al., 201o, 2011). De resultaten van dit type studies zijn essentieel omonzekennis over de in stand houdende factoren tevergroten. Voor het opstellen van hetgepersonaliseerde behandelplan blijft de informatie die weverkrijgen door syste-matische inventarisatie van de in stand houdende reacties van deindividuele pati-ent echter cruciaal. De eerdergenoemde PROSPECTS-studie zal naarverwachtingons inzicht vergroten in de rol van ideeën over de klacht en reactiesop de klacht inverband met het verloop van de klachten (Van Dessel et al., 2014b).EEFECTIVITEIT VAN BEHANDELING VAN SOLK ENSOMATOFORME STOORNISSENSinds de jaren negentig van de vorige ceuw vindt op grote schaal onderzoek plaatsnaar de effectiviteit van protocollaire behandeling van sOLK en somatoformestoornissen. De effectiviteit is onderzocht in gerandomiseerde en gecontroleerdestudies. Hierbij werd gebruikgemaakt van gestandaardiseerde, protocollaire cogni-tief-gedragstherapeutische behandelingen voor een specifieke lichamelijke klacht,bijvoorbeeld aanhoudende vermoeidheid of pijn, een syndroom, bijvoorbeeld hetprikkelbaredarmsyndroom of fibromyalgie, of een somatoforme stoornis, bijvoor-beeld somatisatiestoornis of hypochondrie (Bouman & Visser, 1998). De studies diede effecten van cognitieve gedragstherapie voor de behandeling van SOLK Onderzochten, laten een vermindering van de lichamelijke klachten zien maar makenook duidelijk dat de effecten klein zijn (Van Dessel et al., 20142). Een van de verklaringen voor de tegenvallende effecten is dat bij een lichamelijke klacht de indi-viduele variatie in diverse in stand houdende factoren groot is. Met een standaardbehandelprotocol kan de therapeut te weinig op deze variatie inspelen. Wel heefthet inzicht dat in stand houdende factoren kunnen variëren, tot aanpassingen inbestaande protocollen geleid. Zo is er een protocol voor patiënten met aanhouden-de vermoeidheid met een patroon van relatieve overactiviteit en een voor patiëntenmet een patroon van onderactiviteit. Vergeljkbaar is het onderscheid dat binnenhet pijnprotocol wordt gemaakt tussen patiënten die toename van pijn proberente voorkomen (pain avoidant) en patiënten die doorgaan ondanks pijntoename (painpersistent). Deze differentiatie heeft de behandeluitkomsten verbeterd (Stulemeijeret al., 2005). Of behandeling op basis van individuele en klachtspecifieke in standhoudende reacties het behandelresultaat verder kan verbeteren, moet nog getoetstworden.Er bestaan vele soorten SOLK. De wetenschappelijk getoetste behandelproto-collen betreffen SOLK die relatief vaak voorkomt, zoals hetchronischevermoeid-heidssyndroom en chronische pjnklachten, en niet de mindervaak voorkomen-de of idiosyncratische klachten, zoals mondbranden, frequenteen hevige analekramp, of verminderd zicht. Hoewel voorde behandeling van deze klachten geenempirisch gevalideerde protocollen voorhanden zijn,kan wel op een wetenschap-pelijke wijze een behandelplan worden opgestelddoor in de diagnostische fase hetgevolgenmodel in te zetten. Dit protocol voor de diagnostiekvan de in stand hou-dende reacties, structureert het proces en leidt torde selectie van interventies die
Otisch onvoldocnde verkla lichamelue lklachen ett sonm- svInptoomstoornis 25
9 Omdat een behandelaanbod op basis van een analyse voigens het gevolgenmodel
door de meeste patiënten wordt geaccepteerd, kan het verleidelik zin het mocdel tegebruiken als trucje' om patienten th behandeling te krijgen en vervolgens de ideeénvan de intaker over wat ie klacht in stand houdt als behandelplan aan de patiént voorte leggen. Het spreekti voor zich dat dit niet de bedoeling is. Een behandelplan op bas1sV3 het 9evolgenmodel dient gebaseerd te zijn op de informatie die van de pat ënt ver-regen is, h d3AssessmentDOELGROEPDiagnostiek volgens het gevolgenmodel is toepasbaar bij iedere SOLK en bij elkepatient met een bekende somatische aandoening die meer klachten heeft dan dearts verwacht of die naast de somatische aandoeningen ook somatisch onverklaardeklachten heeft. In dit verband is het van belang te weten dat een aanzienlijk deelVan de patiënten met een chronische somatische aandoening niet alleen de sympto-men van die aandoening vertoont, maar ook hierop lijkende somatisch onverklaarde varianten. Psychogene niet-epileptische aanvallen komen bijvoorbeeld veclvul-dig voor bij pati nten met epilepsie (D'Alessio et al., 2006), somatisch onvoldoendeverklaarde benauwdheid bij patiënten mer astma, en niet-cardiale pjn op de borstbij patiënten met een cardiale aandoening.De diagnostiek volgens het gevolgenmodel is te gebruiken voor het vaststellenvan de in stand houdende reacties op de lichamelijke klacht bij volwassenen en bijspecifieke populaties, zoals kinderen en jongeren (De Jong et al., 200s; Van Roodet al., 2005; Schoone & Van Rood, 2007), ouderen en bij patiënten met problemenin de informatie-of prikkelverwerking, zoals bij patiënten met een verstandelijkebeperking of een autismespectrumstoornis. Het diagnostiekprotocol is voor dezegroepen hetzelfde, maar de informatie die nodig is om her model in te vullen wordtgeleverd of aangevuld door ouders of verzorgers.ERNST VAN DE KLACHTEN; DE PRIMAIRE UITKOMSTMAATDe effecten van een behandeling gebaseerd op de diagnostiek volgens het gevol-genmodel worden vastgesteld door het verloop van de ernst van de klachten ge-durende de behandeling te meten. Voor het vaststellen van de klachtenernst kangebruikgemaakt worden van generieke of klachtspecifieke meetinstrumenten envan registrarieopdrachten. De generieke instrumenten geven een globale indrukvan de ernst van de klachten en maken het mogelijk meerdere patiëntenpopulaties met elkaar te vergelijiken. De generieke instrumenten kunnen dus ok gebruiktworden voor benchmarking. De Piysical Health Questionnaire-is (PHQ; Kroenke et
26al., 2002) en de Lichamelijke Klachten Vragenlijst (L) zijn genericke lijsten. DePHQvragt over vijftien lichamelijke klachten hocveel last ('nlet, 'cen beetje', 'erg')men van deze klacht had in de afgelopen vier weken. De LKV, die in Nederland isonrwikkeld, vraagt over s1 lichamelijke klachten naar de frequentie ('niet, 'soms',geregeld, 'vaak') waarmee men in de afgelopen week last had van cen bepaaldeklacht (Van Hemert, 2003: deze lijst is te downloaden via psychiatrieweb-webhome.nl/pw.somatisatie/meten).Klachtspecifieke lijsten meten het effect van de behandeling betrouwbaarder endaarom wordt aan deze lijsten de voorkeur gegeven. Ze meten over het algemeenzowel de ernst van de klachten als de beperkingen en het emnotionele lecd ten gevol-Re van de klachten. Voorbeclden van specificke lijsten zijn de Checklist IndividueleSpankracht (CIS) voor vermocidheid, de Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) voorfibromyalgic en de Tinnitus Functional Index (TFI) voor oorsuizen. De CIS mect mettwintig items subjectieve vermocidheid en daaraan gerelateerde gedragsaspecten(zic ook hoofdstuk 3, bijlage 3 in dit deel). De FIQ(Burclkhardt er al., 1991) bestaatuit twintig vragen en meet de ernst van de fibromyalgieklachten, en de emotioneleen functionele beperkingen als gevolg van die klachten. De TFI meet aan de handvan 25 vragen de ernst en de beperkingen als gevolg van oorsuizen.Voor de meeste SOLK zijn echter geen klachtspecifiekevragenlijsten voorhan-den en in deze gevallen wordt gebruikgemakt van dagbockregistraties om deernst van de klachten vast te stellen. Om en betrouwbaar beeld te krijgen van deernst van de klachten registreert de patiënt de klachtengedurende ten minste eenweek voorafgaand, gedurende en na afloop van debehandeling. Treden de klachtenaanvalsgewijs op, dan noteert de patiënt wanneer de aanval optrad en hoelang dezeduurde. Zijn de klachten continu aanwezig, dan noteert depatiënt ten minste drie-maal per dag de ernst van de klachten op een vijfpuntsschaal(o-4). Een vijfpuntsschaal verdient de voorkeur boven een elfpuntsschaal (o-10) omdat devijf puntengoed overeenkomen met de verbale omschrijving van de klachtenernst:geen', 'eenbeetje, 'tamelijk, 'veel' en 'heel veel' (Cella et al., 2010; Preston & Colman,2000).Daarnaast is het bijna ondoenlijk om elf puntennauwkeurig te definiëren en vooreen betrouwbare meting is het wel verstandig om dat te doen.VoorbeeldDefinities van de schaalpunten voor de klacht:hoofdpijn:O geen hoofdpijn;drukkend gevoei boven de ogenstrakke, pijnlijke band rond het hoofd,= bonkende hoofdpin;verscheurende hoofdpjn, geen geluid/licht kunnenverdragenDe veelgebruikte VierdimensionaleKlachtenlijst, de Symptom Checklist-90, de BriefSymptom Inventory en de 48 SymptomQuestionnaire (deze lijst is te downloaden vialumc/org/psychiatrie/) zijn algemene psychopathologielijsten die eensub
28functioneren meten. Voorbeclden zijn delooptests (10 meter of 6 minuten)de waarbijpatiënt de activiteit onder
####### gestandaardiscerde omstandigheden en op basis van
een uitgeschreven en gestandaardiseerde instructic uitvocrt. De tijd nodig voor hetuitvoeren van beide taken is de uitkomstmaat.EVALUATIE VAN HET EFFECT VAN DEGESELECTEERDEINTERVENTIESDe interventies hebben tot doel een of mcer in stand houdende factoren van de vi-cicuze cirkcl (zie onder 'Moment van meten' hierna) te doorbreken. Om te kunnenbeoordelen of de gcselecteerde interventies aanslaan, maken we gcbruik van vra-genlijsten die deze factoren meten. De mpact of Event Scale-22 of -22R (Mouthaan etal., 2014) is geschikt om posttraumatische-stresssymptomen te meten en kan bijvoorbeeld ingezet worden bij een patiënt bij wie de hypothese is dat onverwerkteherinneringen aan een auto-ongeluk het herstel verhinderen. Na verwerking vandeze gebeurtenis met EMDR of imaginaire exposure is een afname van de score opde IE-2R te verwachten, en als de hypothese juist was, ook een afname van de licha-melijke klacht. Zijn er meerdcre interventies nodig om de vicieuze cirkel te door-breken, dan wordt het nog belangrijker om het effect van elk van deze interventieste evalueren. In diverse hoofdstukken van deze seriezijn vragenlijsten opgenomendie gebruikt kunnen worden om interventies uit die hoofdstukken te evalueren.Deze kunnen ook ingezet worden bij de toepassing van die interventies bij de be-handeling van SOLK.MOMENT VAN METENDe diagnostick volgens het gevolgenmodel leidt tot een hypothese over wat het herstel van de lichamelijke klachren verhindert. De vicieuze cirkel is de visueleweergave van deze hypothesc. Toets de hypothese door interventies in te zettendie erop gericht zijn de vicieuze cirkel te doorbreken en ga dan na wat het etfect is van deze interventies op de klachten. Treedt het verwachte effect op, dan biedtdat ondersteuning voor de hypothese. Ga dan door op de ingeslagen weg. Blijtt het verwachte effect uit, ga dan terug naar 'de telkentafel' cu kijk of het gevolgenmodel aanpassing behoeft, bijvoorbecld omdat er nog informatie ontbreckt of dat er in stand houdende gevolgen zijn die ten onrechte niet zijn meegenomen in de
####### vicieu
Ze cirkel. Bij deze werkwijze heeft het verstandig inzetten van mectinstrumenteneen belangrijke rol. Het is echter goed om te besetfen dat het inzetten van meet- instrumenten pas platsvindt nadat de diagnostiek volgens het gevolgenmodel is afgerond. Dan pas is inen klaar om met de behandeling te starten en dient de voor- meting plaats te vinden.
SmIsCh n'docnde verklh ird himei1,ke ddachten en sa natuseh iproou sCoris 29Protocol voor de diagnostiek van de instand houdende reacties en het opstellenvan een gepersonaliseerdbehandelplanINLEIDINGHierna wordt het protocol beschreven voor de diagnostiek van de in stand houden-de gevolgen en het opstellen van eengepersonaliseerd behandelplan bij patiëntenmet SOLK. Het eerste deel van het protocol beschrijft voor welke patiënten dezemethode geschikt is en waarmee men, wat betreft de werkrelatie, rekening moethouden. Eerst komen enkele praktische en organisatorische aspecten aan bod, zoalshet moment waarop de intake volgens het gevolgenmodel het best plaats kan vin-den en de tijd die het kost om de informatie te verzamelen en hetbehandelplan opte stellen. Ten slotte worden de taken van de intaker beschreven en wordtingegaanop de wijze van verslaglegging. Het tweede deel van het protocol beschrijft de werkwijze en gaat in detail in op de vijf stappen die doorlopen moeten worden om tekomen tot een behandelplan dat tot doel heeft de omstandigheden voor het herstelvan de klacht zo gunstig mogelijk te maken.WerkrelatieSta erbij stil dat patiënten die worden verwezen vanwege SOLK,verwachtingenhebben opgebouwd op basis van wat hun is verteld door de verwijzende arts. Te-genwoordig wordt gelukkig veel vaker dan vroeger aan patiënten uitgelegd datlichamelijke klachten die langere tijd bestaan, gevolgen hebben en dat dezegevolgen het herstel van klachten in de weg kunnen gaan zitten. Desalniettemin zijn ernog steeds patiènten die te horen krijgen dat er geen verklaring is gevonden voorde klachten en dat ze daarom worden verwezen naar een psycholoog. Het zal geenverbazing wekken als patiënten dan verwachten dat de therapeut op zoek gaat naarde psychische oorzaak van de klachten. Als deze onterechte verwachting niet wordtontkracht, kan dit verzet oproepen en de werkrelatie schaden. Verzet tegen de ver-wijzing kan ook optreden als de patiënt denkt dat lichamelijke klachten alleenkunnen afnemen als de oorzaken worden aangepakt en dat als de oorzaak eenmaalbekend is deze ook met succes behandeld kan worden. In beide gevallen is hetnodig uit te leggen dat ook als onbekend is waarmee de kBachten begonnen zijn, ofde oorzaken niet behandelbaar zijn, we nog steeds interventies kunnen toepassenwaardoor de omstandigheden voor het herstel van de klachten gunstiger worden.Zo'n uitleg kan ongeveer als volgt luiden: 'U bent verwezen vanwege (de lichameljkeklacht). Hebt u uitleg gekregen over onze werkwijze? Zo ja, laat de patiënt dan vertellenwat hem is verteld en sluit daarbij aan. Zo nee, vervolg dan met: "Graag wil ik u uitleggen wat we vandaag willen doen en waarom. Vandaag gaan we samen uw ichamelijke klachtin kaart brengen en de gevolgen die deze klacht heeft voor uw dageltjkse leven. Dit is belangrýkom te doen omdat we weten dat de gevolgen van de klacht het herstel van de klacht kunnen be-
Somatisch onvoldocnde verklaarde lichamelijke kiachren en soinatisch-symptoonmstooriis 31 niet allecn de informatie verzameld, maar ook de vicieuze cirkel opgesteld en aan de pati nt voorgelegd. Een nieuwe therapeut kan het model en de cirkel wel over- nemen, maar heeft het model niet zelf met de patiënt opgebouwd en mist daardoor, zeker bij complexcre problematiek, eerder de aansluiting met de patiënt. Tijdsinvestering Hoeveel tijd nodig is om het diagnostiekprotocol uit te voeren, het gevolgenmodel in te vullen, de vicieuze cirkel te formeren en het behandelplan op te stellen, is af- hankelijk van de ervaring van de intaker met het protocol en van de complexiteit van de casus. Een intaker die voor het eerst met het protocol werkt, heeft twee tot drie sessies nodig voor patiënten met een beperkt aantal klachten met een korteduur. Een intaker met ruime ervaring met het protocol heefteen sessie mindernodig. Informatieverzameling kost meer tijd als patiënteneen uitgebreide voorgeschiedenis hebben of veel verschillende lichamelijke klachtendie deels tegelijken deels na elkaar zijn ontstaan. De tijd die het kost om deinformatie te verzame-len is ook afhankelijk van de beschikbare voorinformatie. Zohebben huisartsen diehun patiëënten goed kennen over het algemeen meer informatietot hun beschik-king dan medisch specialisten die een patiëntvoor het eerst zien. Ggz-professionals in derdelijnsinstellingen hebben, net als de huisarts, vaakde beschikking overinformatie uit medische correspondentie. Dit geldt nietvoor fysiotherapeuten ofgz-psychologen in de eerste lijn. Naast het verzamelenvan de informatie kost ookhet uitwerken tijd. De hoeveelheid tijd die nodig is voor het uitwerken van diagnostiek volgens het gevolgenmodel, is vergelijkbaarmet die voor andere vormen vanpsychodiagnostisch onderzoek.De taken van de intakerDe intaker is verantwoordelijk voor het doorlopenvan de vijf stappen van het diag-nostiekprotocol (weergegeven in tabel 1).Tabel 1 Stappen in de diagnostiek volgenshet gevolgenmodel bijpatiënten met SOLKStappenWieInvullen van het gevoigenmodel Intaker vult het modein op baSIS van informate(figuur 1) van de patiëntControleren of het model ntakerlogisch consistentisSelecteren van de in stand Intakerhoudende gevoigen4 intakertormeert de vicieuze cirkel, iegr dezevoorFormeren van de vicieu7e cirkel(ligur 13) aan e patiènten past deze daana eventueeiaanOpstellen van het venandelplan Intaker stelt het behandelplanoD an legt het planvoor aan de pat ent
SOnatisch-s tonmstjornis 31niet alleen deinformatie verzameld, maarook de vicieuze cirkelde patiënt voorgelegd. Een nicuwe opgesteld en aantherapeut kan het modcl en denemen, maar heeft het model cirkel wel overniet zelf met depatiënt opgebouwd en mistzeker bij complexere probiematiek, eerder de daardoor,aansluiting met de patiënt.TijdsinvesteringHoeveel tijd nodig is om hetdiagnostiekprotocol uit te voeren, hetin te vullen, de vicieuze cirkel te gevolgenmodelformeren en hethankelijk van de behandelplan op te stellen, is af-ervaring van de intaker met hetvan de casus. protocol en van de complexiteitEen intaker die voor heteerst met het protocoldrie sessies werkt, heeft twee totnodig voor patiënten met eenduur. beperkt aantal klachten met een korteEen intaker met ruimeervaring met het protocol heeft een sessie mindernodig.Informatieverzameling kost meer tijd als patiënten eenuitgebreide voorgeschiedenis hebben of veel verschillendelichamelijke klachten die deels tegelijken deels na elkaarzijn ontstaan. De tijd die het kost om de informatie teverzame-len is ook afhankelijk van debeschikbare voorinformatie. Zo hebben huisartsen diehun patiënten goed kennen over hetalgemeen meer informatie tot hun beschik-king dan medisch specialisten die eenpatiënt voor het eerst zien. Ggz-professio-nals inderdelijnsinstellingen hebben, net als de huisarts, vaak de beschikking overinformatie uit medische correspondentie. Ditgeldt niet voor fysiotherapeuten ofgz-psychologen in de eerste lijn. Naast het verzamelen van de informatie kost ookhet uitwerken tijd. De hoeveelheidtijd die nodig is voor het uitwerken van diagnos-tiek volgens het gevolgenmodel, is vergelijkbaar met die voor andere vormen vanpsychodiagnostisch onderzoek.De taken van de intakerDe intaker is verantwoordelijk voor het doorlopen van de vijf stappen van het diag-nostiekprotocol (weergegeven in tabel 1).Tabel 11 Stappen in de diagnostiek volgens het gevolgenmodel bijpatiënten met SLKStappe Wie1 Invullen van het gevoigenmodel ntaker vult het model in op basis van informatie(figuur 11) van de atienfControleren of het model ntakeriogisch consistent isSelecteren van de in stand Intakerhoudende gevoigenFormeren van de vicieuze Cirkel intaker formeert de vicieU2e Crkel, iegt deze voor(figuur 3) aan de patiënt en past de2c daarna eventueei danOpsteilen van het behandelplan ntaker stelt het behandelplan op en legthet pianvoor dan de patint
Voldocnde verklarde lich klachten er su rhsy miitooms0OrntsSTAP 1: INVULLEN VAN ET GEVOLGENMODELLichamelijke klachtVraag de Iichamelijke klacht in detail uit ennoteer in ieder geval de aard, lokalisa-tie, kwaliteit van de sensatie, intensiteit of frequentie en duurvan de klacht, hetverloop over de tijd en of er sprake is van een somatische aandoeningdie de klach-ten deels verklaart (zie figuur i).KLACHTisatie, kwaliteit van de sensatie, intensiteit of frequentie en duur van de klacht, het verloop(dag en jaren), factoren die tot toename (+) of atname (-) leiden en of er wel/niet eenaandoening is vastgesteld die de klachten deels verklaartDE KLACHTde oorzaak (io) van de klacht, gedragsregels (GR), automatische gedachten (AG),en conditionele assumpties (CA) en onverwerkte traurmatische herinneringen (TH)LE GEDRAGSMATIGE LICHAMELIJKE SOCIALEGEVOLGEN GEVOLGEN GEVOLGENenz0- Verzetten tegen de Spierspanning Verlies van werk enbeperkingen endoorgaan ondanksde klachtenDisventilatie andere sociale functiesitatie.Autonome arousal Verlies van inkomenberheid,Negeren van Conditieverlies Verlies van sociaieenzo lichaamssignalen Verstoord dag-en contactennachtritme,slaapproblemenVermijden van Interactie (conflicten)activiteiten die leiden met partner entot een toename en vermoeidheid kinderen (oudersSvan klachten en siblings)Toe- of afname vanMonitoren van eetlust en/of gewicht Interactie (confticten)lichaamssignalen met artsen,Verminderd libidoTerugtrekken uit hulpverleners ensociale situaties instantiesTerugtrekkenuit lichaamAfname van fysiekeen toename vanmentale activiteitenGebruik vanhulpmiddelenen/of medicijnen
Na de uitieg van de bedoeling van het gevolgenimodel in de intake bedginnenpatenten vaak spohtaan te vertelen welke gevolgen de klachten voor hen hebbeOnderbreek de patient vriendetijk maar beslist en vraag eerst nauwkeurig te v ellenom welke klacht het gaat Pak daarna de draad van het verhaal van de patDe slacht vormt de context waarb nnen de overige informatie betekeniweer oogt. Daarom ishet essentieel om van meet af aan precies te weten om welke klach gaatVaak kan op basis van de informatie over de klacht enhypothese over de instandhouding worden geformuleeverloop al een eersteNoteer deze en vraag gerichthierop door.
A Noteer de lichamelijke klachten en nietdiagnose. Dus 'vermoeidheid' en niet het
chronischevermoeidheidssyndroom' en <Pijn, een opgebla~en gevoel en o6stioatieen net het prikkelbaredarmsynaroo e patient reageert immers op de lichameijkeklacht en niet op de diagnose.Lichamelijk achten die in de loop van de tijd en in reactie op de hoofdklacht zijnigen een plaats in het blokje Lichamelijke gevoigen'. Heett een patiënte hoofdklachten, vraag dan welke van de klachten de mees te hinder (bengen) geeft of het naarst is (leed) en neem deze klacht als uitgangspunt bij hetontstaarmcer1Vullen van het gevolgenmodel. Doe dit bijvoorbeeld als volgt: U hebt het benauwi,uhebepjn in uw knie en heup, en u hebe last van oorsuizem; welke van deze klachten is voor u hetbelangrikst, beperikt u het mest of vindt u het naarst' Wanneer voor meerdere klachtenhulp wordt gevraagd, kies dan eerst een klacht die variatie vertoont in intensiteitfrequentie of duur. Dit bewijst dat de klacht ook minder intens aanwezig kan zijn.Afname van intensiteit, frequentie of duur is dan een reële optie.Neuropsycholagische klachten, zoals concentratieprobiemen, geheugenprobiemenen toegenomen prikkeigevoeligheid, kunnen ook onvoldoende verkiaard zun en als op-2ichzel'staande aanmeidingsklacht worden gepresenteerd: Ze worden op clezelrde manier geanalyseerd ais andere lichamelijke klachten.Aard, kwaliteit en lokalisatieGa na wat de aard van de klacht is. Gaat het om een lichamelijke sensatie zoals pjn,jeuk of vermoeidheid, of om een verandering in het functioneren van het lichaamzoals braken, diarree of wegraken? Veranderingen in her lichamelýke functione-ren worden vaak voorafgegaan door lichamelijke sensaties. Voorbeelden zijn detoegenomen vermoeidheid die voorafgaat aan een wegraking of misselijkheid die
36frequenter ootreden langer aanhouden ofarnstiger Zijn, vallen buiter de range van warnog normaal is. Dergeljke ongebruikeliykc kiachtenkunnen door hehandeling afnementot een intensiteit of freauentie dienormaal is. Afname van ae klacht is geer doel varnde behandeling bij patienten die zichaanmeiden met lichamelijke sensaties viaarvande aard, frequentie en intensiteitnormaal zijn. Dit zijn immers gewoneschijnselen die bij het leven horen. lichameijke verAls patiënten. hulp zóeken voor klachten diekerwijs beschouwa redelijKunnen worden als normaal', dan zoeken dezede patiènten huip omdatlichameljke sensaties hen gen of anderszins emotioneelminderen van deze ontregelen. Het veremotionele gevolgen is dan het doel vandevarlatie. in: de intensiteit van de klach ten laat zien dat onderden de bepaalde amstandighektachten 'minder intens kunnen zijn. Dit biedt een reéelperspectief op klachtver-mindering en goed nieuws dat met de patièntgecleeid kan wordenDuur en verloopInformatie over de tijd die verstrekcn is sinds het ontstaan van dcklachten (deduur) is belangrijk, omdat de invloed van de in stand houdendefactoren met detijd toeneemt en de kans op spontaan herstel daardoor afneemt.Bij een korte duur(weken, maanden) is de kans op spontaan herstel nogaanwezig. Informatie over hetverloop van de klachten is eveneens van belang. Toename van de intensitcit vandeklachten over de tijd of uitbreiding naar meerderelichaamslocaties zonder eviden-tie voor cen somatische verklaring, wijst op deaanwezigheid van in stand houden-de gevolgen. Klachten die lokaal beginnen engeleidelijk uitbreiden, klachten die inernst toenemen gedurende de dag of in deloop van de jaren, breiden uit of nementoe door de reactie van de pati nt op deoorspronkelijke klacht.Het loont de moeite om het vertoop van de klachtenopteen tijdstijn te zetten. Datgeldt zeker wanneer de patient meerdere kiachten heeft.LIchamelijke klachten die laterzijn ontstaan, kunnen het gevolg zijn van de oorspronkelijkebeeld vermoeidhe ichamelijke klacht (bijvaor-als van pijn) of onafhankelijk hiervanbeeld zijn ontstaan (bjvoorjeuk raast hcodpijn). Klachten die ontstaan zijnais gevolg van de oorspronkeljkeklacht, worden genoteerd b de lichamefijkegevoigenSomatisch onverklaard of deels verklaardNoteer of de klachten deels verklaard worden door een somatische ziekte of aan-doening. Dit is van belang omdat het verloop van de zickte van invloed is op hetbeloop van de klachten en het eindresultaat medc bepaalt. Een patiënt met parkin-son bij wie het trillen deels in stand wordt gehouden door het aanspannen van de
Smlsc mroldocndetla iehaitelile klachtcn noi liise hsvmptmstoi ni 37 spieren om te voorkomen dat anderen haar zien trillen, kan profiteren van de be- handeling. Bij progressie van de ziekte zal het trilien echter toch weer toenemen. Betckenis van de klachtDe klacht en de betekenis die de klacht heeft, sturen samen de emotionele en ge-dragsmatige gevolgen aan. De betekenis van de klacht wordt zichtbaar in de ideeënover de oorzaak (1O) van de klacht, gedragsregels (GR), de automatische gedachten(AG) bij toename of optreden van de klacht, eventueel geactivcerde basale en con-ditionele assumpties (BA en CA) en onverwerkte traumatische herinneringen (TH).Deze onderwerpen komen hierna achtereenvolgens aan bod.Ideeën over de oorzaak (10)Vraag naar de gedachten die de patiënt heeft over de oorzaak van de lichamelijkeklacht en accepteer deze gedachten als hypothesen die in de loop van de behandeling getoetst kunnen worden. Niet alle patiénten hebben het idee dat hun klachteneen somatische oorzaak hebben. In de erste lijn denkt 325% van de pati nten dat deklacht een psychische oorzaak heeft (Arnold et al., 2004).
A Het kaniverteidelijk zijn om mee te gaan in het iclee van. de patient als deze denkt dat
de klachten een psychische oorzaak hebben. Dit is onverstandig omdat daarmee de instand houdende gevoigen uit beeld raken. Bescnouw daarom ook deze icdeeen als hypo-thesen die gaande de behandeling getoetst gaan worden. Daarnaast zijn er ook patiënten die het idee hebben dat hun klacht een sociale (bij- voorbeeld relatieproblemen) of morele (bijvoorbeeld straf van God of Allah voor begane zonden) oorzaak heeft. Noteer de ideeën over de oorzaak kort en bondig inhet model, bijvoorbeeld: 'TO: hernia. Let op dat het steeds gaat om de ideeën van depatiënt over de kiacht. De ideeën van de intaker komen niet in het model. De ideeënvan ouders of partner van de patiënt krijgen wel een plek in het model en komen inde vicieuze cirkel als hun ideeën gepaard gaan met emoties of aanzetten tot gedragdie de klachten van de patiënt mede in stand houden.Kingeren, patienten met een verstandelijke ocperking of cognitief beperkte ouderenzoeken nict zeif hulp voor hun klachten e ouders of verzorgers nemen het initiatiet omhulp te zoeken op basis van hun ideeên over de aor7:aak van de klacnton. Deze hoavenriet vereen te korner met die van de patient. Vraag daarom aitijd ook aan de patientenZe. rar nun ideeén over de oorzaak. Soms blijken er nocg niet oerder uitgesproken ictuele stresgvolle ornstandighecien te zijn die de klachten verooizaken, zoals waineer tepatieni cogntief overvraagd, gepest ai misnande'd woidt. Oncler zoek dergelijke plausibele nypothesen over de oorzaak van de klachten zo sne' mogeik en net pas in de lo9p